Klientenangaben

Mit den folgenden Fragen möchte ich Sie und Ihre momentane Situation besser kennenlernen.

Bitte nehmen Sie sich dafür ein paar Minuten Zeit.

Gerne können Sie sich das Formular herunterladen und mir senden an: systemische-beratung-masnick@mail.de,

oder nutzen Sie dafür den E-Mail-Button.

Name

Anschrift

Geburtsdatum

Telefonnummer

E-Mail

Welches konkrete Anliegen führt Sie zu mir?

Sind noch weitere Personen beteiligt?

Was wünschen Sie sich / Was erwarten Sie von mir?

Haben Sie bereits professionelle Hilfe in Anspruch genommen?

Werden Sie noch anderweitig beraten oder betreut?

Sind Sie derzeit in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, weswegen?

Wurden bei Ihnen psychische Erkrankungen diagnostiziert? Wenn ja, welche?

Wurden bei ihren Familienmitgliedern psychische Erkrankungen diagnostiziert, z. B. Eltern, Geschwistern oder Großeltern? Wenn ja, welche?

Wer wird beim Erstgespräch dabei sein?

Gibt es noch etwas, das Sie mir mitteilen möchten?

Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?

Es gilt unsere Datenschutzerklärung

Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.

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